Spinalis �rz�stelen�t�s (Spinalis aneszt�zia, intraduralis aneszt�zia)

Az altat�orvos szem�vel: kedvelt, egyszer� �s k�nnyen kivitelezhet� �rz�stelen�t�si m�dszer. Egyszeri gy�gyszerbead�ssal 3-4 �r�s teljes �rz�stelens�g �rhet� el, a lehets�ges gyakoribb mell�khat�sok k�nnyen �s gyorsan kezelhet�k, m�g a komolyabb mell�khat�sok-sz�v�dm�nyek el�fordul�sa eleny�sz�en ritka. Az �rz�stelen�t�s hat�sa gyorsan (5-10 perc alatt) be�ll �s teljes; nemcsak az �rz�, de a mozgat� idegeket is blokkolja, vagyis ide�lis m�t�ti k�r�lm�nyeket teremt az oper�l� orvos sz�m�ra is. Hat�startama a beadott �rz�stelen�t� szer min�s�g�t�l �s mennyis�g�t�l f�gg, vannak r�videbb �s viszonylag hosszabb hat�s� szereink, amelyek k�z�l v�laszthatunk. �ltal�ban a bupivacaint (Marcaine) haszn�ljuk, melynek hat�startama �tlagosan 2-4 �ra, b�r sz�ls�s�ges esetekben 1-12 �ra is lehet. A beadott �rz�stelen�t� szer milyens�g�t �s mennyis�g�t egy�nileg, betegenk�nt hat�rozzuk meg (szerepet j�tszik a kor, testmagass�g, tests�ly, �ltal�nos �llapot).

A beteg szem�vel: Sz�mtalan betegemmel folytattam besz�lget�st a gerinc-k�zeli �rz�stelen�t�sekr�l. Sokan ezek k�z�l m�t�tj�k el�tt f�ltek a sz�r�st�l, f�ltek att�l, hogy leb�nulhatnak (ezt a t�vhitet sajnos m�ig is sz�mtalan hozz� nem �rt� ember terjeszti sz�les k�rben), f�ltek att�l, hogy �bren kell lenni�k, s�t, akadt olyan beteg is, aki att�l rettegett, hogy f�jdalmat fog �rezni a m�t�t ideje alatt.

Mindezekkel a probl�m�kkal dacolva v�g�l betegeim 95%-a, felvil�gos�t�somat k�vet�en beleegyezett a gerinc-k�zeli �rz�stelen�t�sbe.

Ezeket a betegeket rendszerint m�t�tj�k ut�n meg szoktam k�rdezni arr�l, hogyan �rzik, helyesen d�nt�ttek-e, amikor beleegyeztek az �rz�stelen�t�sbe. A v�lasz gyakorlatilag minden esetben igenl�, mindny�jan kellemesen csal�dnak a m�dszert illet�en.

Mi ennek az oka?

- A sz�r�s technik�ja: A gerinc anat�mi�j�t ismerve a spinalis aneszt�zia sor�n soha nem sz�runk magasabban, mint az �gy�ki (lumbalis) 3-4. csigolyak�z. Mivel a gerincvel� a lumbalis 2. csigolya magass�g�ban v�get �r, �s ez alatt m�r csup�n a kil�p� idegek, valamint a gerincvel�i folyad�kt�r tal�lhat�, �ber �llapot� betegn�l annak az es�lye, hogy idegs�r�l�st okozunk, gyakorlatilag egyenl� a null�val. Az ideg �rint�se vill�mcsap�s szer� f�jdalom�rzetet v�lt ki, amit a beteg azonnal jelez, ilyenkor v�ltoztatni kell a t� poz�ci�j�n, hiszen az idegbe adott �rz�stelen�t�szer val�ban k�rosod�st okozhatna. (Deform�lt gerinc eset�n is csak igen ritk�n tal�lkozunk olyan esettel, amikor az ideghez hozz��r�nk, eg�szs�ges gerinc, helyes aneszteziol�giai technika eset�n szinte soha nem �rint�nk kil�p� ideget sem). Azonban azt is hozz� kell tennem, az idegek „okosak”, amikor a beteg jelez, �ltal�ban m�r r�gen kit�rtek a t� �tj�b�l.

Vagyis lesz�gezhetj�k: spinalis aneszt�zia sor�n NEM okozhatunk idegs�r�l�st.

- A sz�r�s maga semmivel sem kellemetlenebb, mint egy fogorvosi �rz�stelen�t�s: el�sz�r a b�rt, a b�r alatti sz�veteket �rz�stelen�tj�k, s csak ezut�n keress�k fel a gerincvel�i folyad�kteret. A t�, amellyel az �rz�stelen�t�si elj�r�st v�gezz�k, olyan v�kony, hogy vezet� t�t kell alkalmaznunk annak bevezet�s�hez (ha valaki ismeri a gy�ngyf�z� t�ket, azokn�l egy kicsit v�konyabb t�ket haszn�lunk, pedig ezek is igencsak kis �tm�r�j�ek).

- Az a t�ny, hogy a m�t�tet �rz�stelen�t�sben v�gezz�k, nem z�rja ki azt, hogy amennyiben a beteg k�v�nja, intrav�n�s gy�gyszerrel seg�tj�k egy szenderg�-alv� �llapot kialakul�s�t, vagyis a m�t�t ideje alatt a beteg tudat�t mintegy „kikapcsoljuk”. Az �ltalunk legkedveltebb szerek hat�startama olyan r�vid, hogy a m�t�t v�g�re a beteg �ber, kommunik�l, �s ez elengedhetetlen felt�tele annak, hogy az operat�v oszt�lyra visszahelyezhess�k.

- V�g�l az a betegcsoport, akik f�lnek a f�jdalomt�l. Hadd oszlassam el ezt a t�vhitet is: az aneszteziol�gusnak az a dolga, hogy figyelemmel k�s�rje a beteg�t a m�t�t teljes ideje alatt. Az oper�ci� megkezd�se el�tt �ltal�ban t�bb alkalommal is letesztelj�k az aneszt�zia kiterjed�s�t, �s a m�t�t megkezd�s�t csakis akkor engedj�k, ha meggy�z�dt�nk az �rz�stelen�t�s�nk korrekts�g�r�l. A m�t�t alatt is a beteg b�rmely panasz�ra odafigyel�nk, mindamellett, hogy objekt�v m�dszerekkel is „l�tjuk” a beteg �llapot�t. A beteg visszajelz�sei, valamint a v�rnyom�s, pulzussz�m �s a v�r oxig�ntartalma alapj�n k�vetkeztet�nk arra, vajon k�v�n-e b�rmely beavatkoz�st beteg�nk aktu�lis �llapota. Ha igen, term�szetesen azonnal l�p�nk.

Ellenjavallatok:

•          sz�v-�s �rrendszeri (shock, kisz�rad�s, alacsony v�rnyom�s)

•          b�rmilyen eredet� l�gz�si el�gtelens�g

•          bronchospazmus (h�rg�k g�rcse)

•          k�zponti idegrendszer akut megbeteged�se (fejf�j�s, fert�z�s, agyk�rosod�s, stb.)

•          gyomor-b�lrendszeri �reges szerv �tf�r�d�sa

•          b�r, vagy l�gyr�sz fert�z�s a sz�r�s ter�let�n �s a k�zvetlen k�rnyezet�ben

•          v�ralvad�si zavar, v�ralvad�sg�tl� gy�gyszer szed�se

•          periferi�s ideg funkci�j�nak zavara

Technika:

Testhelyzet: �l�, vagy oldalfekv� helyzetben v�gezz�k a beavatkoz�st.

- Az �l� beteg l�b�t sz�kre tessz�k, megt�maszkodik l�bain, �s �gy �l, mintha nagyon elf�radt volna, v�llait leengedi, laz�t, fej�t el�re hajtja, amennyire csak tudja. M�t�sseg�d koll�g�nk a beteg el�tt �ll, megt�masztja, figyeli, �s �gyel arra, hogy a beteg sz�r�s k�zben ne mozduljon el.

- Oldalfekv� helyzetben a beteg, amennyire tudja, l�bait felh�zza a mellkasa fel�, fej�t el�re hajtja.

Mindk�t helyzetben l�nyeges, hogy a fektet�s, vagy �ltet�s sor�n a g�rnyed� helyzettel a csigoly�k k�zti r�sek min�l jobban megny�ljanak.

�rz�stelen�t�s:

- �rz�stelen�tj�k a b�rt �s a b�r alatti sz�veteket.

- Felkeress�k a gerincvel�i folyad�kteret,

�s beadjuk a beteg sz�m�ra kisz�m�tott �rz�stelen�t� szert.

Fontos, hogy a szer bead�sa k�zben a beteg ne mozduljon el!

�rz�stelens�g:

A spinalis aneszt�zia „magass�ga” j�l szab�lyozhat�. A legt�bben az �n. hyperbarikus oldatokat haszn�ljuk, ezek a gerincvel�i folyad�kn�l nagyobb fajs�ly� folyad�kok, melyeknek a folyad�kt�ren bel�li elhelyezked�s�t a beteg fektet�s�vel v�ltoztatni tudjuk, eg�szen addig, am�g az �rz�stelen�t� oldat a gerinc sz�veteihez nem k�t�dik (kb 15-20 perc).

„Szelekt�v” aneszt�zia nincs, vagyis a gerincvel�b�l kil�p� �sszes rostot blokkoljuk ezzel az �rz�stelen�t�si m�dszerrel.

A hat�s a k�vetkez� sorrendben �ll be:

•          autonom preganglionaris B rostok (szimpatikus idegrendszer, a kies�s hat�sa: �rt�gulat)

•          h��rz� rostok (hideg el�bb, mint a meleg)

•          f�jdalm�rz� rostok

•          tapint� rostok

•          m�ly�rz� rostok

•          vibr�toros �rz� rostok �s a proprioceptiv impulzusok

•          motoros (mozgat�) rostok

•          visszat�r�s: �ltal�ban ford�tott sorrend

•          az �rz�skies�s tov�bb tart, mint a mozg�skies�s, �s kiterjed�se is nagyobb 2 szegmentummal.

(Szegmentum: az a beidegz�si ter�let, amelyet egy-egy kil�p� idegcsoport ell�t. A kil�p� idegcsoportokat csigolyak�z�nk�nt kell �rteni, az aneszt�zia magass�g�t is ezek alapj�n hat�rozzuk meg.)

Az aneszt�zia magass�ga:

Mind a beteg, mind az altat�orvos, mind a seb�sz szempontj�b�l a legfontosabb t�nyez�je a gerinc-k�zeli �rz�stelen�t�snek. �ltal�ban a h��rzetet �s a f�jdalom�rzetet, illetve ezek kies�s�t vizsg�ljuk, de j� teszt a mozgat� idegek kies�s�nek tesztel�s�re, ha beteg�nkkel megmozgattjuk a l�bujjait, illetve felk�rj�k, emelje meg a l�b�t ny�jtott t�rddel. Ha ut�bbit m�r nem, vagy nehezen tudja megtenni, tudjuk, hogy �rz�stelen�t�nk el�rte az L1 (�gy�ki 1-es) szegmentumot. Vizsg�lhatunk k�l�nf�le reflextev�kenys�geket is, ezek kies�se is hasznos inform�ci�t ad a blokk magass�g�r�l.

C�lunk az als� v�gtagi m�t�tek eset�n a k�ld�k magass�g�nak (Th 10, h�ti 10-es szegmens) el�r�se, als� hasi m�t�tek (l�gy�ks�rv, vakb�l, als� hasfali s�rvek, urol�giai m�t�tek: prosztata, h�gyh�lyag m�t�tjei, stb) eset�n a borda�v (Th 7 – h�ti 7. szegmens), m�g fels� hasi m�t�tek (k�ld�k feletti hasfali s�rv, vesem�t�tek, stb) eset�n az eml�bimb�kat �sszek�t� vonal (Th4 – h�ti 4. szegmentum) el�r�se.

Lehets�ges mell�khat�sok �s sz�v�dm�nyek

- Az �rz�stelen�t�s �rt�gulatot okoz a blokkolt ter�leten, ez�rt a v�rnyom�s cs�kkenhet.

- Lassulhat a sz�vver�s (reflexhat�s)

Ezeket gy�gyszerekkel, folyad�kp�tl�ssal j�l lehet korrig�lni, a beteg �ltal�ban �szre sem veszi, hiszen a monitoron �szlelt jelek alapj�n azonnal l�p�nk ezek elh�r�t�s�ra.

- Viszonylag gyakori (f�k�nt f�rfiakn�l), hogy a h�gyh�lyag z�r�izma nem tud ellazulni, s emiatt vizelet-visszatart�s jelentkezik. Gy�gyszeresen (g�rcsold�k), illetve a h�lyagt�j�k massz�roz�s�val ez �ltal�ban �tt�rhet�, ha nincs m�s m�d, �tmenetileg h�lyag-kat�tert vezet�nk be.

- Szint�n viszonylag gyakori a h�nyinger, h�ny�s, f�k�nt azokban az esetekben, ha a beteg a folyad�kfogyaszt�st t�ls�gosan kor�n kezdi meg az aneszt�zi�t k�vet�en. Ennek oka, hogy a kiesett szimpatikus beidegz�s miatt a v�konyb�l perisztaltik�ja fokoz�dik. K�zrej�tszhat, hogy a z�r�izmok a b�lrendszerben megny�lnak, epe�ti visszafoly�s keletkezhet. Amennyiben a m�t�t sor�n a bolyg�ideget (n.vagus) „megpiszk�lj�k”, szint�n jelentkezhet h�nyinger, h�ny�s.

�ltal�ban �rv�nyes: hasi m�t�teket k�vet�en legfeljebb folyad�kot fogyasszon a beteg a m�t�t napj�n, �s azt is csak akkor, ha az �rz�skies�s m�r k�ld�k alatt van.

- Ritka (1:1000 – 1:100000) �m igen kellemetlen az �n. postspinalis fejf�j�s. R�gebben, am�g vastagabb t�ket haszn�ltunk, sokkal t�bb esetben �szlelt�k. Viszonylag gyakoribb fiatalokn�l �s n�kn�l, ezekben a csoportokban ez�rt, ha lehets�ges, ink�bb az epiduralis �rz�stelen�t�st r�szes�tj�k el�nyben. A postspinalis fejf�j�s t�pusosan a sz�r�st k�vet� 2-3. napon jelentkezik, fel�l�skor, fel�ll�skor, �s �gynyugalomban elm�lik. Forsz�rozott folyad�kbevitel, koffein (k�v�!), szoros hask�t� visel�se �ltal�ban cs�kkenti, vagy megsz�nteti a panaszt, illetve egy �n. „spinal por” is l�tezik, amely ezt a t�pus� fejf�j�st sz�jon �t bev�ve sz�nteti. V�gsz�ks�g eset�n epiduralisan befecskendezett saj�tv�r injekci�val azonnal sz�ntethet�. Fontos, hogy minden ilyen esetben az aneszteziol�gust halad�ktalanul �rtes�ts�k!!!

- T�ls�gosan magas blokk (Th1-4) eset�n cs�kkenhet a sz�v �ltal kipump�lt egyszeri v�rmennyis�g a sz�v szimpatikus beidegz�s�nek kikapcsol�d�sa miatt.

- Ugyancsak t�ls�gosan magas blokk l�gz�snehez�tetts�get, l�gz�sle�ll�st okozhat.

Ut�bbi 2 sz�v�dm�ny gyakorlatilag kiv�dhet� az aneszt�zia magass�g�nak folyamatos ellen�rz�s�vel, a beteg testhelyzet�nek sz�ks�g szerinti korrig�l�s�val, kell� figyelemmel.

Lesz�gezhetj�k teh�t, hogy a spinalis aneszt�zia biztons�gos, j� m�dszer az als� v�gtagi �s kismedencei szervek, valamint bizonyos fels� hasi m�t�tek �rz�stelen�t�s�hez. Aneszteziol�gus szem�vel els�k�nt v�lasztand�, amennyiben ellenjavallata nem �ll fenn, (hiszen mell�khat�sai, sz�v�dm�nyei sokkal kev�sb� gyakoriak �s s�lyosak, mint amilyenekkel altat�s sor�n tal�lkozhatunk) �s kiz�r�lag akkor v�lasztunk altat�st ezekn�l a m�t�tekn�l, ha beteg�nk a korrekt felvil�gos�t�st k�vet�en is ragaszkodik az altat�shoz.