|
Határterületek a sürgősségi orvoslásban
NeMo - dr Nemessányi Mária © 2016.08.08. 14:56
Az intenzív terápia, a sürgősségi orvoslás és számos más orvosi szakág összefügg egymással, sok esetben több szakterület együttműködésén alapul, hogy a beteg meggyógyuljon. Ezeket nevezzük határterületeknek. Amikor egy beteg veszélybe kerül, elsőrendű szempont a csapatmunka, a különböző szakterületek képviselőinek jól összehangolt munkája. Vannak olyan eseteink, amikor az intenzivista csupán a diagnosztikát végző kollégákkal - labororvos/asszisztens, radiológus orvos/asszisztens - dolgozik együtt, máskor a sebész, belgyógyász, kardiológus, infektológus és számos más szakorvos bevonásával tudunk csak együttes erővel helyes kezelési stratégiát kialakítani. A sürgősségi orvoslásnak is alapjában véve ezt a szemléletet kellene tükröznie, azonban általában a kapacitás hiánya miatt a rendszer nagyon sok buktatót rejt magában.
Alábbi cikkemben a következőkről szeretnék információkat adni az érdeklődőknek:
Igyekszem összefoglalni azon betegek útját, akik otthonukban lettek rosszul. Például azt, ilyen esetekben kihez kell, kihez lehet fordulni?
Budapest - a sürgősségi ellátás buktatói
Mi a sürgősségi diagnosztika, és milyen eszközrendszerrel rendelkezik? Fontossági és időrendi sorrend, szempontok, előnyök és hátrányok
Mire is gondolok valójában?
Vegyük azt az alap esetet, amikor a beteg otthonában rosszul lesz. Észleli, vagy hozzátartozói észlelik, valami nagy baj történt.
Mi a teendő?
Nap közben célszerű a háziorvost értesíteni, márcsak azért is, mert a legtöbb esetben ő jól ismeri a beteget. éjszaka az orvosi ügyelet illetékes a beteg ellátásában, adott esetben kórházba irányításában. A kiérkező kollega el fogja dönteni, mit kell tenni, szükség van-e kórházi kezelésre, és ha igen, milyen osztályra célszerű beutalni a beteget.
Természetesen léteznek olyan sürgősségi esetek, amikor akár a hozzátartozó is értesítheti az Országos Mentőszolgálatot (104), ide legfőként az eszméletlenül fellelt betegek esetei tartoznak, akár hozzátartozónkról, akár az utcán észlelt személyről van szó.
A következő lépcsőfok Budapesten ma legtöbb esetben - sajnos - a sürgősségi osztály.
Miért sajnos?
Már mondom is:
A sürgősségi osztályok buktatói:
1. A sürgősségi osztályok szerepével a legtöbb saját lábon érkező beteg nincs tisztában. Sokan ide járak receptet íratni, vagy hetek óta fennálló panaszaikat kezeltetni. Ennek oka legtöbbször az, hogy nappal sajnálják rá az időt a háziorvosnál sorba ülni, vagy macerásnak tartják, hogy a háziorvos különféle vizsgálatokra küldi őket, és úgy gondolják, a sürgősségi ellátó helynek ez a feladata. A sürgősségi osztályokat indokolatlanul felkereső betegek helytelen magatartásukkal számtalan valóban sürgősségi ellátásra szoruló betegtől veszik el az értékes időt.
Ugyanígy előfordul az is, hogy olyan osztályokra, ahová nem kell beutaló, több napos, több hetes panaszokkal fordul a beteg, sok esetben hétvégén "ébred fel", holott már hét eleje óta, vagy még régebben panaszos. Utóbbi eset a sürgősségi osztályokkal nem rendelkező kisebb kórházakban minden napos.
Felhívás (Kérés) ezen sorok olvasóihoz:
Kérem mindazokat, akik ezeket a sorokat olvassák, fontolják meg a következőt: az orvos, egészségügyi szakdolgozó is emberből van megalkotva! Kevesen vagyunk, így sok ügyelet jut (értsd hivatalosan 24, valójában 26-30 óra munkaidő egyvégtében), a legtöbb egészségügyi dolgozó munkaideje havi szinten nem az átlagos 168 óra, hanem átlagosan 250-320 óra, hiszen a betegeinknek folyamatos ellátásra van szüksége. Azonban a folyamatos ellátás nem azt jelenti, hogy (mondjuk) egy több hetes fejfájással éjszaka keresünk fel orvost, hogy írjon fel gyógyszert nekünk! Ez visszaélés a gyógyító személyzet idejével!
A krónikus, hosszan tartó panaszok kezelésének ideje a reggel 8-tól este 8-ig tartó időszak, a háziorvosi, vagy szakorvosi rendelőintézetek! Sürgősségi ellátásra valójában azok a személyek jogosultak, akiknek panaszai aznap, vagy rövid ideje kezdődtek, rosszabbodnak, vagy olyan hirtelen állapotromlás következik be, amely azonnali ellátást igényel!
2. A Budapesti sürgősségi osztályok többsége nem egyetlen kórházra, hanem egy igen nagy területre ügyel, sem kapacitással, sem szakdolgozói és orvosi létszámmal, sem fektető ágyszámmal, sem más módon nem képes az adott esetben napi szinten átlagosan 4-500 beteg ellátására. Ha belegondolunk, ez képtelenség is! Azok a döntéshozók, akik minden áron sürgősségi osztályokat szeretnének, csupán azt látják, hogy nyugaton ez igen jól működik, azt nem, hogy nyugaton ez AZÉRT működik igen jól, mert egy sürgősségi osztály egyetlen kórházon belül osztja el a betegeket, és valójában magába foglalja a szakrendelőintézetek munkáját is. Igen, ennek valóban van és lenne is létjogosultsága, a magyar viszonylat azonban egészen más, a sürgősségi osztályokban sok esetben nehezen elérhető a szakorvosi gárda, az ún. interdiszciplináris együttműködés, hiszen a sürgősségi valójában hazai szinten a szakrendeléstől elválasztva működik. Jelenleg a Honvéd, a Tétényi, a Bajcsy kórház (stb) egy nagyvárosnyi ember (értsd kb 500 ezer - 1 millió lakos) ellátásáért lenne felelős, azonban könnyen belátható, hogy ez nem oldható meg egyetlen sürgősségi osztállyal.
Ha a döntéshozók a szakmában jártas személyek véleményét is megkérdeznék, mi, gyógyítók azt javasolnánk, hogy a mammut intézmények helyett szépen állítsák vissza a kisebb kórházakat (amelyeket gondosan megszüntettek), és lehetőség szerint a kórházak ellátási területe ne a lobbi érdekek, hanem az ésszerűség diktálta elosztás legyen! Nem a centralizáció és nem a személytelenség az, ami a gyógyulást elősegíti, futószalagon nem lehet gyógyítani! Elengedhetetlen a gyógyítók és gyógyításra szorulók közti bensőséges személyi kapcsolat, a bizalom mindkét fél részéről! Enélkül elképzelhetetlen a gyógyítás is, a gyógyulás is!
3. A központi sürgősségi osztályok a súlyos, életveszélyes állapotú betegeket részben, vagy egészében diagnosztizálják, stabilizálják, majd a területileg illetékes intézménybe továbbítják.
Ez így papíron nagyon klassz, de az életben a következő a tapasztalat:
A diagnosztika nagy részéhez a területileg illetékes fogadó intézmény nem jut hozzá, értsd: a digitális képalkotás világában készült Röntgenképekről nem kapunk megnézhető kópiát, és nem létezik olyan rendszer, amelyben mondjuk egész Budapesten láthatóvá válna az összes Budapesti Röntgenfelvétel. Sok esetben a leletező személyén múlik, vajon valós, vagy fals diagnózist állít fel. Mivel sok a beteg, igen nagy a tévedés esélye is! Következmény: a fogadó intézet elölről kezdheti a diagnosztikát, gyakorlatilag minden egyes diagnosztikai tételt duplán kell elvégezni ahhoz, hogy valós, reális eredményt, helyes diagnózist állítsunk fel!!!
Úgy tűnik, igen gazdag ország vagyunk!!!!
Leírok egy megtörtént, igen tanulságos esetet: Férfibeteg érkezett hozzátartozójával X kórház sürgősségi osztályára délelőtt 9 órakor. Tekintettel arra, hogy a beteget hozzátartozó szállította, nem gondolt rá senki, hogy akár súlyos állapotban is lehet. Az idő telt, a beteg eszméletét vesztette, ekkor déli 12 óra volt. Beindult a gépezet, a rutinszerű mellkasröntgenen nem tűnt fel a tüdőgyulladás, a beteget koponyaűri betegség irányába kezdték vizsgálni, többször látta ideggyógyász, KÉT képalkotó vizsgálat is történt agyi katasztrófa irányába, a tüdő hallgatódzási lelete azonban senkinek sem tűnt fel, holott a gépi lélegeztetést már délben elkezdték. Este 10 tájékában ébredtek fel és irányították Intenzív Osztályunkra területi illetékesség alapján. A stroke lehetőségét kizárták.
Az ismételt diagnosztikát a beteg érkezésekor, úgy másnap hajnali 1 órakor kezdtük meg. Egy, a teljes jobb tüdőt érintő tüdőgyulladásra derült fény, következményes, a beteg állapota miatti rossz étvágyból és csökkent szomjúságérzetből fakadó teljes kiszáradással, folyadékhiány és gyulladás generálta shock kíséretében (alacsony vérnyomás, magas pulzusszám, eszméletlenség).
Mondaom sem kell, mert egy hozzá nem értő is láthatja, hogy igen nehezen sikerült a beteget stabilizálni, és a kezdeti időveszteség, valamint a túlterheltség miatti tévedés csaknem végzetes kimenetellel járt!
A régi, jól bevált rendszer a következőképp működött:
Észlelték a rosszullétet, kihívták a háziorvost/ügyeletet, vagy a mentőt.
A kiérkező kollega, háziorvos/ügyelet orvosa, ill. mentőszolgálat esetében általában mentőtiszt, vagy mentőorvos eldöntötte, melyik osztályra utalja be a beteget, vagyis sürgősségi orvosként funkcionált. És valljuk be őszintén, ritkán tévedtek a beutalás irányát illetően.
Természetesen ehhez orvosi szinten is sok tapasztalat és tudás kell, tudni kell célirányosan kérdezni, és tetőtől talpig szinte eszközök nélkül úgy vizsgálni, hogy azzal a helyszínen a lehető legtöbb információt nyerjük. Az adatok összegzésével a kép nagyjából összeáll már az első vizsgálat alkalmával, és egy ún. "csoportdiagnózist" tudunk felállítani, vagyis el fogjuk tudni dönteni, melyik szervrendszer betegsége okozza az adott sürgősségi állapotot, melyik fekvőbeteg osztályra irányítsuk a beteget.
Kórházon belül gyakorlatilag ugyanez a rendszer működik ma is. Valamely osztályon egy beteg állapotának hirtelen súlyosbodását, egy beérkező beteg életveszélyes állapotát észlelve mind a mai napig az intenzivista csapatot értesítik, mi pedig néhány percalatt el kell, hogy döntsük, mi a teendő. Sok esetben az állapot a helyszínen megnyugtatóan rendezhető, más esetekben további vizsgálatokra (labor, képalkotó vizsgálatok, EKG) lesz szükség. Néhány esetben ezt az intenzív osztály fogja felvállalni a beteg átvételével, amennyiben annak állapota ezt indokolja, más esetekben a belgyógyászat, kardiológia, sebészet, urológia, és más osztályok szerepe lesz a kivizsgálás és kezelés. A specialitások és szub-specialitások bővülésével azonban néha nem is olyan egyszerű eldönteni, hová is kerüljön a beteg.
Nem könnyű laikus nyelven, közérthetően megfogalmazni, vajon hogyan gondolkozunk mi orvosok, egészségügyi dolgozók. Mégis megpróbálom, hiszen az a célom, hogy bárki, aki ide látogat képet kapjon arról, mi történik a betegellátás folyamán. Egy kicsit olyan ez, mint egy kirakós játék, vagy egy izgalmas nyomozás, azzal a különbséggel, hogy valakinek az élete múlhat azon, kellően gyorsak vagyunk-e?
Diagnosztika:
1. Elsőrendű fontossággal bír a távoli és közeli kórelőzmény (anamnesis) ismerete. Sokszor döntő a helyes irány eldöntésében! Mi történt, mikor történt, hogyan történt? Egy régi, igen bölcs orvosi mondás úgy tartja, a jó anamnesis fél diagnózis.
2. Mi a beteg panasza, mit látunk, amikor a betegre nézünk? Mióta állnak fenn a panaszok?
3. Betegvizsgálat (fizikális vizsgálat): Tetőtől talpig, alapos vizsgálatot lehet végezni némi gyakorlattal pár perc alatt. A legtöbb esetben egy gyakorlott orvos idáig érve 80-95% pontossággal a diagnózis közelében jár.
Fizikális vizsgálat mindazon vizsgálatok összessége, amely a vizsgáló személy látására, hallására, tapintására, szaglására, vagyis az orvos érzékszerveire támaszkodik.
4. EKG vizsgálat
5. vérgázvizsgálat, és pulzoximetria
- a vérgáz azonnali laborértékeket biztosít, a szervezet sav-bázis egyensúlyára, a légzésre vonatkozó adatokkal, sok esetben a gép a vér legfontosabb ionjainak szintjét, valamint a vörösvértestek arányára vonatkozó információkat is ad.
- A pulzoximéter egy az ujjbegyre, vagy fülcimpára illeszthető eszköz, amely infravörös sugarakat bocsát ki. Az érzékelő a sugarak elnyelődéséből információt ad a vörösvértestek oxigén telítettségéről, vagyis az oxigén saturatioról.
6. Labordiagnosztika
7. Hagyományos képalkotó vizsgálatok:
- Röntgen (mellkasi, hasi, egyéb)
- ultrahang
Nem véletlenül húztam ide egy vonalat. A jól képzett orvosok fenti diagnosztikus eljárások alapján 99,9% pontossággal felállítják a diagnózist és kezelési irányt. Kb 1 ezrelék, vagy még ennél is kevesebb azon betegségek száma, ahol feltétlenül indokolt további vizsgálatokat végezni. Olyan betegségek esetén fordul ez elő, amelyek igen ritkák, és nagyon kevés esetben találkozunk velük. A speciális képalkotó diagnosztikának főként a daganatos betegségek staging eljárásai során illetve az ideggyógyászati, idegsebészeti betegségekben lenne elsőrendű szerepe, sok esetben azonban a sürgősségi diagnosztika során is felhasználják. Véleményem szerint a sürgősségi osztályokon a speciális diagnosztika használata az esetek döntő többségében (mintegy 90%-ban) felesleges, jó esetben csupán tetemes költségtöbbletet jelent, rossz esetben számottevő időveszteséget például egy progresszív légzési elégtelenség kialakulása során, vagy sürgős kardiológiai kórképekben.
8. Néhány esetben speciális képalkotó vizsgálatok (CT, MR, PET-CT, izotóp diagnosztika, stb) igénybevétele indokolt, ezek azonban inkább a már meglévő adatok pontosítására, vagy a felállított diagnózis megerősítésére szolgálnak. Ma sajnos utóbbi vizsgálatok szerepét számtalan helyen értékelik túl, éppúgy egyáltalán nem tévedhetetlen képalkotó eljárások, mint az alapvető, bármely kórházban elérhető "régimódi" társaik.
9. Egyéb speciális vizsgálatok, például gyomor, vagy vastagbél tükrözés azokban az esetekben, ahol a gyomor-bélrendszerből eredő vérzés látható, és ennek pontos helyét szeretnénk megtalálni. Sok esetben ezek a vizsgálatok azonnali ellátást is lehetővé tesznek a vérző ércsonk elzárásával, más esetekben a vérzés forrás nagysága miatt sebészeti ellátás lehet indokolt.
A diagnózis felállítását követően a beteget oki kezelésben részesíthetjük.
Amennyiben a diagnózis felállítása bármely okból késik, természetesen a beteget kezeljük, de a diagnózis kimondásáig csupán tüneti terápiáról beszélhetünk. Ilyenkor az okozatokat, a látható tüneteket, az életveszélyesnek ígérkező dolgokat igyekszünk jó irányba terelni, a beteget stabilizálni, amíg a valódi okot meg nem találjuk.
Összefoglalásom természetesen nem teljes.
Akadhatnak kérdéseid, melyre a Fórumban szívesen válaszolok:
|
AJÁNLOM AZ OLDALT
Friss bejegyzések
Archívum
